试析儿童注意缺陷∕多动障碍(多动症)的治疗与教育

　　论文摘要：注意缺陷/多动障碍（ADHD）通常称为多动症，是儿童青少年中比较常见的一种障碍，其主要临床症状有注意涣散、活动过多和冲动。对于ADHD的治疗尚存争议，争议焦点就在于药物治疗和非药物治疗效果的争议。近年来兴起了对于ADHD的综合治疗措施，将药物和非药物治疗合理恰当地综合起来，其效果往往优于单一治疗方法，为ADHD的治疗提供了新的思路。

　　论文关键词：ADHD；药物治疗；心理治疗；综合干预
　　　
　　注意缺陷∕多动障碍通常称为多动症，美国精神病学会出版的《精神疾病诊断统计手册》（DSM-Ⅳ，1994）将其称为“注意缺陷∕多动障碍（attention deficit∕hyperactivity disorder，ADHD）”；世界卫生组织（WHO）出版的《疾病、创伤和死亡原因的国际统计分类》（ICD-10，1988）将其称之为“活动与注意失调（disturbance of activity and attention，DAA）”，属于多动性障碍（hyperactivity disorder，HD）的亚型；我国中华医学会精神分科出版的《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》（CCMD-3）则将其称之为“注意缺陷与多动障碍（儿童多动症）”。ADHD多发于儿童时期，所以也称为儿童多动症，其主要表现有注意缺陷（attention deficit）、活动过多（hyperactivity）和冲动（impulsiveness）。其中注意缺陷或注意涣散则是ADHD的核心症状。
　　患有ADHD的儿童在学校中往往表现不佳，因为他们无法使自己安静下来，更无法将注意力集中到教师的讲课内容上去，因此尽管他们智力不存在问题，但学业成绩往往还是很差。有研究表明，有高达20%-25%的ADHD儿童存在严重的学习障碍，这又进一步增加了他们学业成绩不佳的可能性。另外，ADHD患儿在人际关系上也存在问题，他们经常会被其他孩子拒绝，而他们也经常会对其他孩子有着言语和动作的冒犯，当事情不顺意时，便会与同伴爆发肢体上的冲突。此外，有45%-60%的ADHD患儿还会发展出品行障碍（conduct disorder），甚至成为少年犯。
　　ADHD患儿存在如此多的问题，因此需要得到有效的治疗和辅导。总的说来，针对ADHD的治疗主要包括药物治疗和营养支持、心理治疗和社会干预以及综合干预措施。

　　一、药物治疗和营养支持

　　（一）中枢精神兴奋剂
　　一般认为，多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺等神经递质的异常与多动障碍存在关系。Wilens等通过研究指出，中枢精神兴奋剂之所以能在ADHD的治疗中起作用，可能是因为兴奋剂能够抑制多巴胺等神经递质的再吸收，从而能提高了大脑突触中的递质水平。此外，其他很多研究都证明了中枢兴奋剂在减少ADHD儿童的破坏性行为和增加他们与人交流的方面都有着显著的作用。
　　兴奋剂被认为是治疗ADHD最有效也最安全的药物，美国精神病学会、欧洲儿童和青少年精神病学会以及中华医学会精神分科均将其推荐为治疗ADHD的一线用药。研究表明，70%-85%的ADHD儿童对于中枢兴奋剂有着良好的反应。使用兴奋剂能够有效减少患儿的多动和破坏行为；有助于患儿提高注意力和对于无关刺激的抗干扰能力，提高学习效率，从而有助于学业成绩的提高；也有助于提高患儿的社交能力，改善同伴关系，增加对父母、老师命令的服从性。
　　（二）三环类抗抑郁药
　　当ADHD患儿伴发有抑郁症状时，抗抑郁药物对于治疗也有着比较好的疗效，很多研究都认为三环类抗抑郁药的治疗效果与中枢精神兴奋剂不相上下。抗抑郁类药物对于改善患儿的认知表现有一定的积极作用，但总的看来，抗抑郁类药物的疗效还是低于兴奋剂的。所以，作为治疗ADHD的二线用药，当中枢精神兴奋剂作用不明显，或者由于某些原因不能使用兴奋剂作为治疗药物时，才考虑使用抗抑郁类药物。
　　目前常用的治疗ADHD的三环类抗抑郁药有丙米嗪、去甲米嗪、多虑平、阿米替林、去甲替林等。
　　（三）其他药物
　　由于ADHD的病因至今尚未明了，所以并非全部的ADHD患儿都可以通过中枢精神兴奋剂和抗抑郁药进行治疗。某些治疗病例中，患儿对于兴奋剂和抗抑郁药以外的其他某些药物也有着良好的反应；此外，有些患儿无法适应兴奋剂和抗抑郁药的副作用，使得治疗者不得不考虑换用其他药物。
　　在这一类药物中，可乐定的使用较为广泛。这是一种抗高血压类的药物，有助于减少去甲肾上腺激素的释放，从而一定程度上有利于多动症状的缓解。可乐定对于ADHD患儿的多动行为有着明显的抑制作用，但对于认知方面的改善尚显不足。
　　（四）营养支持
　　注意缺陷∕多动障碍并非由营养不足引起，但合理的饮食却有助于儿童集中注意力、抑制冲动行为、调节情绪，并提高问题解决的能力，所以了解事物的营养搭配对于治疗ADHD也是很重要的。其中，最关键的营养物质有蛋白质中衍生出来的氨基酸、酪氨酸、色氨酸、苯基丙氨酸，铁、锌、镁等矿物质以及一些必要的脂肪酸。

　　二、心理治疗和社会干预

　　（一）行为治疗
　　行为治疗的总体思想是当儿童出现合理的行为时，便给予奖励，使该行为得到强化并保持下来；当儿童出现多动、冲动等行为时，便对之采取漠视的态度，甚至给予一定的惩罚，使得该行为逐步消退。
　　行为治疗中常用的是“代币制法”，即当儿童出现合理的行为时，父母、老师等会给予相应的代币作为奖励，当代币积累到一定量时，可以允许儿童用他拥有的代币来换取他想要的奖励（比如一个玩具、出去旅游一次等），在积累代币的过程中，如果出现多动等不恰当行为，也会被没收相应的代币。

   

　　（二）家庭治疗
　　治疗ADHD并非只是患儿和治疗师两者的事情，还应包含家庭因素对儿童的影响，因此家庭治疗在ADHD的治疗中也有着非常重要的作用。所谓家庭治疗，关键是确立家长在治疗过程中的重要作用。首先要帮助家长正确认识ADHD，要让家长增加对儿童的理解，要理解患儿的多动行为并非他故意为之，所以在保证安全的前提下，对于某些不具危险性的多动行为可以给予忽视，使之得不到强化，从而逐步消退；而在儿童出现合理行为时，要及时给予表扬，使之得到强化并保持下来。同时家长还应当合理安排孩子的生活作息时间和饮食起居，保证充足的睡眠，并尽量消除无关刺激对于儿童的干扰。
　　此外，在治疗过程中，父母的角色并非是简单的“后勤保障者”，而是“参与者”。父母要积极参与到治疗方案的制定中，因为没有人会比父母更了解自己的孩子，只有父母真正参与到辅导中去，才能制定出更符合孩子身心发展的治疗方案。同时，父母还是治疗的“反馈者”。治疗师对于儿童的治疗时间是有限的，而父母才是和儿童长时间相处的人，所以父母对于儿童的观察可以做到更加细致入微，而这些观察作为反馈信息，也有助于治疗的不断深入以及治疗方案的不断修正。
　　（三）学校干预
　　ADHD患儿的学业问题往往是家长老师最为头疼的问题，很少有患儿可以在缺少外界支持的情况下完成学业任务。在家庭中，这些支持来源于父母和其他家人；而对于学龄期的儿童，这些支持还来源于学校。一方面，学校也别是班级老师在治疗中也应充当“参与者”和“反馈者”的角色，通过老师提供的关于患儿在学校的各方面信息，也对治疗有着重要的参考价值；另一方面，针对ADHD患儿的特殊性，老师可以为其提供特殊的学习环境，甚至学校也应当建立完善的机制来帮助这些孩子。例如，在美国，当孩子被确诊为注意缺陷∕多动障碍时，家长可以写信索取一份由特殊教育学校（CSE）组织下发的评估，然后将这封信寄到特殊教育学院的领导那里，联邦教育机构规定，学校必须为这类儿童制定特殊的、符合他实际情况的教学和服务计划。
　　（四）团体辅导
　　在面对一个ADHD患儿的群体时，团体辅导是一个有效的治疗方式。团体辅导的作用在于：利用游戏的趣味性，结合学科教学内容对团体里的儿童进行行为训练，不断提高其控制行为、调节情绪的能力；团体辅导可以促使患儿在团队中进行横向的比较，在与团队成员的比较中不断强化榜样的作用；此外，团体辅导不同于个案辅导，只有每一位成员都遵守团队规范才能使团队有效地运转，因此在团队中还有助于儿童理解团队规范、学会与人相处，并将学到的东西运用到实际生活学习中去。

　　三、综合干预措施

　　尽管药物治疗和非药物治疗对于ADHD都有着各自的作用，但很多研究都发现，单独使用某种治疗方法的效果明显不及将某些方法合理综合运用：Whalen和Henker（1998）研究发现，单独使用兴奋剂来治疗ADHD的效果是短暂的；DuPaul和Barkley（1993）研究指出，在使用行为疗法提高儿童注意力、消除冲动和不当行为的过程中配合使用中枢兴奋类药物，可以得到较为持久的疗效；DuPaul和Hoff（1998）研究表明，综合运用心理社会疗法和药物治疗，无论是短期还是长期的疗效都明显优于单独使用一种治疗方法；Jensen等（2001）的研究数据也显示，综合运用利他林（中枢精神兴奋类药物之一）和行为疗法的患儿中，有68%的症状得到了缓解，而在单独接受行为疗法的儿童有56%的症状得到缓解，在单独接受行为疗法的儿童有34%的症状得到缓解，而在仅仅接受常规社区看护的儿童中，只有25%的儿童的症状得到了缓解。
　　以上研究结果均显示，单一疗法的疗效不及综合疗法。单一的药物治疗无法解决ADHD不同亚型症状的问题，也在一定程度上忽视了家长、老师、家庭在孩子成长过程中的作用；而单一的心理治疗和社会支持也无法从生理上解决神经递质等神经生化因素对于ADHD的影响。据此，美国国家精神研究所（NIMH）开始了对ADHD综合疗法的研究，NIMH指出，行为疗法、情绪疗法、社会支持、药物治疗等合理恰当地结合使用，更有助于改变ADHD患儿的不良行为。
　　ADHD是一个复杂的综合症，既有神经生化因素的影响，又有社会心理因素的影响，还包括神经发育因素，甚至是遗传因素的影响，所以单一的治疗方法往往只是针对某一因素的影响而展开的，不能很好地起到既治标又治本的作用。国内的研究也证明了这一点。所以对于ADHD的治疗过程应当是一个由家长、老师、心理辅导员、精神科医生四方面通力合作的过程，是家庭支持、学校辅导、心理治疗、药物干预等多方面合理综合的过程。
　　目前，对于ADHD的治疗还是以药物治疗、行为治疗以及药物行为综合治疗为主要方法，其中，综合治疗的效果往往更好一些，NIMH的调查也得到了相同的结论。因此，对于ADHD的治疗应当首先考虑药物与心理行为治疗相结合，通过不同疗法合理综合，对ADHD患儿的行为、情绪、人际等不同方面加以治疗和改善。

    

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