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浅谈生物膜型密闭性敷料配合远红外线治疗创面的临床应用
来源:Http://myeducs.cn 联系QQ:点击这里给我发消息 作者: 佚名 来源: 网络 发布时间: 12/05/02

外科换药的目的主要是检查伤口,清除伤口分泌物,祛除伤口内异物和坏死组织,通畅引流,控制感染,促进伤口愈合。而对于烧伤创面、褥疮、以及大面积的皮肤软组织挫伤并缺失的换药,疗程长,愈合慢,大多数需要植皮,增加了病人的经济负担和机体的痛苦。自 2006年7月以来,作者应用羊膜移植术,配合远红外线对此类创面进行大量的临床治疗,取得了显著的效果,现报告如下: 

1    临床资料与方法 

1.1 一般资料

1500例医院门、急诊及住院需要换药的病人(非手术无菌切口),男性1443人,女性57人,年龄最小5岁,最大96岁,平均年龄37.2岁,创面有擦挫伤、烧伤、切口感染、褥疮等。部位有面、胸、腹、肩、背、腰骶、髋、足部等全身多处,均为皮肤缺失,大多数有炎性渗出,多为不规则型,部分深达筋膜层,个别骨外露或肌腱外露。面积2cmx1cm~20cmx30cm.其中外伤所致1455人;有慢性病如糖尿病、癌症、脑血管疾患、呼衰等致褥疮20人;胫骨外露2人;指骨外露939人;肌腱外露17人。

1.2 羊膜的制备 

羊膜取自于本院妇产科剖腹产无菌接生的新鲜胎盘,已征得产妇知情同意并经单位伦理委员会批准后使用 ,母体产前检查排除含有人类免疫缺陷性疾病(HIV)、乙型肝炎(HBV)、丙型肝炎(HCV)、梅毒(TP),产道无淋球菌、衣原体等感染,在无菌操作下,钝性将羊膜剥离胎盘,生理盐水冲洗干净(即可使用称为新鲜羊膜),新鲜羊膜置入纯甘油的无菌瓶里或含4mg/kg庆大霉素平衡液中,放进冰箱里备用(称为备用新鲜羊膜)。0℃以下可保存72小时,4℃可保存12小时,-80℃保存2月(称为保存羊膜)。因研究发现:甘油4℃和DMEM:甘油-70℃保存的羊膜活性下降,并随保存时间的延长活性明显下降,而深低温保存的羊膜能长期保持活性,该保存方法简便,更适用于羊膜的保存。

1.3     手术方法

1.3.1  制作植床:所有病例均在治疗原发疾病的基础上,将创面彻底清创后,双氧水及生理盐水反复冲洗,无菌敷料拭净。

1.3.2  羊膜移植:无菌操作下,取出新鲜羊膜或备用新鲜羊膜,根据创面大小及形状,剪取大于创面周边1.0cm~1.5cm的相应形状的羊膜,生理盐水冲洗,平摊在无菌敷料上,拭净其表面的生理盐水后,贴于创面,使之覆盖整个创面及创周少许皮肤,膜下的气泡及积血用无菌棉球轻轻推挤、排除,完全密切贴附于创面及创周,再应用远红外线照射,直至羊膜表面手触后无粘湿感,成为人为的创面上皮,无需外敷无菌敷料。因其透明,易于观察,只要膜无液化,即无需再施术,直至其自行脱落,创面痊愈为止。否则,每次换药都要将残留于创面上的羊膜清除干净。

1.3.3  操作体会:(1)创面彻底清创  (2)羊膜尽可能新鲜[4-5],并以上皮细胞层面贴附创面(胎儿接触面,即非钝性剥离胎盘面) (3)羊膜完整、面积大于创面,形成密闭创面并保持湿润愈合环境的作用 (4)患处尽可能制动,保证创面上的羊膜不移位  (5)远红外线治疗不可间断,第一次使羊膜表面手触后无粘湿感,以后每日一次,每次20分钟即可,以保证创面血运的改善及其表面上的羊膜一直保持干燥。

2   结果

1500例病人创面均痊愈。羊膜移植术1次即痊愈1346例;2次痊愈100例;3次痊愈40例;4次痊愈10例; 5次以上痊愈4例,每例平均1次。愈合时间7~36天,平均12.5天。均无瘙痒、疼痛、过敏反应。患处功能完全恢复1488例,遗留手指功能受限2例,色素沉着197例。

3   讨论

外伤分为闭合性损伤和开放性损伤两大类,开放性损伤都有创面存在。将创面定义为:创面是正常皮肤(组织)在外界致伤因子(如外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温)以及机体内在因素(如局部血液供应障碍)等作用下所导致的损害,常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丟失,同时,皮肤的正常功能受损,也称为伤口或者创伤。只要有创面,就会遭受不同程度的污染(手术造成的无菌创面例外),这里所说的污染是指创面上由致病细菌的沾染,但细菌尚未进入繁殖状态;如果细菌开始繁殖(一般是在细菌沾染后6-8小时),则创口转入化脓感染阶段,故创面分三期:创口炎症期、肉芽组织增生和瘢痕形成期、改建期,创面愈合是致伤因子造成组织缺失后,局部组织通过再生、修复、重建,进行修补的一系列病理生理过程,前提是局部良好血液供应,影响因素较多,但均可导致血运障碍,组织缺氧,影响创面愈合。因此临床上促进创面愈合的治疗既要对全身基础疾病进行治疗,又要重点针对局部因素治疗,换药正是预防和控制创面感染,消除妨碍伤口愈合的各种因素,促进伤口愈合的一项重要外科操作。一个多世纪以来西医主要是应用敷料覆盖处理创面,理论上讲敷料起屏障作用,其成分和特性对创面微环境起调控作用[9],其材质主要是从生物惰性、无毒性及生物相容性等方面来研究的[10~11],但该结构的敷料可造成创面干燥、脱水、结痂,阻碍上皮化。50年代后,Odland(1958) 、Winter(1962) 、Hinman和Maibach(1963) 相继研究发现:保持湿润环境能加速创面愈合的湿润创面愈合理论,它是创面愈合现代观点的重要组成部分,因现代观点特别强调创面愈合是细胞与细胞、细胞与细胞基质以及与可溶性介质间相互作用的一个连续性的动态过程;它在许多方面解释了促进创面愈合的机理,使密闭敷料的临床应用有了理论基础【15】,目前已研究出十余种可适应不同创面愈合的需要[16];比传统的油纱敷料有很大的优越性,能加速了创面的上皮化、肉芽形成、纤维素和坏死物质的降解;抑制了细菌的繁殖和扩散。基于上述理论,临床上发现:羊膜是产后废弃物,来源丰富,价格低廉,无伦理问题,是一种天然的高分子生物材料,属于生物膜型密闭性敷料;它是胎盘的一部分,附着于胎儿绒毛膜表面,为双层透明薄膜,来源于早期胚胎外胚层,大部分为单层立方和柱状上皮细胞,外层是中胚层的疏松纤维结缔组织,内层是来自外胚层的上皮组织,上皮表面有许多微绒毛,通过微绒毛与足突部位的饮液作用,进行水和物质交换[17],参与羊水形成和传递羊水,还可合成、分泌和形成基底膜和细胞外间质成分,被认为是胎儿皮肤的延伸。研究显示 :羊膜具有向一些三胚层(外胚层、中胚层和内胚层)细胞分化的潜能及类似干细胞的特性,并且可很好地维持干细胞特性[18],具有良好的免疫相容性和组织相容性,免疫原性低,移植后无致瘤性和排斥反应;溶解吸收出现时间较晚,速度较慢,创面获得稳定时间长;含活性上皮的新鲜羊膜覆盖创面,移植的是上皮活细胞,对创面起着密闭、保湿的作用,并作为创面上皮的替代物,为创面组织提供完整连续表面,防止基底膜暴露和胶原溶解;羊膜是人体最厚的基底膜,含有较多的生物活性因子及蛋白成分,可促进残存的创面干细胞的增殖、移行、覆盖创面表面,阻止受体基质细胞凋亡,促进受体残存的神经末梢的修复[19~20],有效抑制伤口内炎症反应、自由基生成,增强超氧化物歧化酶活力,减轻自由基对组织的损伤,因此创面炎症反应轻,组织修复重建速度快;又由于上皮细胞与基质细胞通过细胞因子的相互作用,抑制成纤维细胞形成,从而抑制疤痕形成;羊膜具有无血管基质,不表达HLA抗原,移植后不会发生排斥反应 [21~22]等,这些均是羊膜行创面移植术的适应症,迄今为止未发现明显禁忌症,因此羊膜是最经济实用的生物膜型密闭性敷料。配合治疗用的红外线是在所有太阳光中最能够深入皮肤和皮下组织的一种射线。由于远红外线与人体内细胞分子的振动频率接近,渗入体内之后,便会引起人体细胞的原子和分子的共振,透过共鸣吸收,分子之间摩擦生热形成热反应,促使皮下深层温度上升,并使微血管扩张,加速血液循环,有利于清除血管囤积物及体内有害物质,将妨害新陈代谢的障碍清除,重新使组织复活,促进酵素生成,达到活化

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