地区医疗保险参保工作论述

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日照港医疗保险的层次体系

日照港参保后的医疗保障体系主要有四个层次，即基本医疗保险、大额医疗救助金、补充医疗保险、港口医院。四个层次在员工医疗保障方面分别起着不同的作用。

１．基本医疗保险。基本医疗保险是员工医疗保障的基础，企业和员工个人均按政策规定缴纳基本医疗保险费，享受基本医疗保险待遇。按照日照市城镇职工基本医疗保险有关政策规定，基本医疗保险费由企业和员工个人共同缴纳。企业以在职员工上年度工资总额为缴费基数，按７％的比例缴纳。员工个人以上年度工资收入为基数，按２％的比例缴纳。缴费工资基数不低于上年度全市职工平均工资的７０％，不高于３００％。员工自退休次月起不再缴纳基本医疗保险费。

基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分构成，统筹基金和个人账户分别核算，互不挤占。个人账户归个人所有，用于支付本人门诊医疗费用和住院医疗费用中个人自负部分。企业缴纳的基本医疗保险费在扣除划入个人账户部分后，全部并入基本医疗保险社会统筹基金。统筹基金主要用于支付参保人员的住院医疗费用。统筹基金支付医疗费用设置起付标准和年度最高支付限额。参保人员住院治疗发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准的住院医疗费，在社会统筹基金起付标准以上至５０００元的部分，个人负担２０％；５０００元以上至１００００元部分，个人负担１５％；１００００元以上至最高支付限额部分，个人负担１０％。退休人员的起付标准和超过起付标准以上、最高支付限额以下部分的个人负担比例均为在职员工的一半，最高支付限额与在职员工相同。

２．大额医疗救助金。在一个统筹年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准规定的医疗费用，在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至１２万元的部分，由大额医疗救助金支付９０％，个人负担１０％。

３．企业补充医疗保险。日照港企业补充医疗保险主要用于建立员工补充医疗保险个人账户和企业补充医疗费报销制度。①企业补充医疗保险个人账户。为不因参加基本医疗保险增加个人费用负担，企业按“扣多少、补多少”的原则，即按照与个人基本医疗保险实际缴费相同的标准，给员工建立补充医疗保险个人账户。

②企业补充医疗费报销制度。对定点在自办港口医院的患病员工，在港口医院发生的普通门诊和在港口医院或经港口医院办理转院发生的住院医疗费用，在按照基本医疗保险目录范围和规定标准由统筹基金报销后，应由员工个人自负部分的医疗费，再由企业补充医疗保险按一定比例给予报销。同时对住院医疗费超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额１２万元以上３０万元以内的部分，也由补充医疗保险基金按８０％的比例给予报销。

补充医疗保险充分考虑了离休人员（含建国前老工人）、二等乙级以上革命伤残军人和港口领导等为国家和港口作出突出贡献的人员的医疗费用问题。企业补充医疗保险的建立，提高了员工的医疗保障水平，降低了员工就医的个人负担，充分体现了企业对员工的关心和爱护，解除了员工的后顾之忧。

４．港口医院。为适应参加医疗保险的新形势，吸引广大员工到港口医院就医，日照港自办港口医院以“立足港口、服务员工”为主题，开展创建员工满意医院活动，拿出专项资金用于员工医疗费补贴（即在由基本医疗报销和企业补充医疗保险报销后的个人自负部分再次进行补贴，最大限度的减轻员工负担），并将以更加便捷、高效、安全、放心的人性化服务，让定点在港口医院就医的员工真正感受到温馨、省心、亲情和满意，充分承担起员工医院为员工服务的任务。

有关人员及特殊情况下的医疗待遇

１．离休人员（含建国前老工人）、二等乙级以上革命伤残军人，属特保人员。按照日照市医疗保险有关规定，特保人员医疗保险统筹费用由集团公司按规定统一缴纳，个人不缴费。

２．因工负伤、患职业病发生的医疗费用，按工伤保险的有关政策规定执行（日照港已经参加工伤保险）。

３．员工供养直系亲属医疗费暂按原劳保医疗的规定执行，待日照市城镇居民基本医疗保险制度实施后（已于２００９年１月１日实施），改按有关政策规定执行。

参加医疗保险后对员工的影响

１．减轻了员工负担。从参保后几个月的报销情况看，只要员工发生的住院费用和特殊疾病门诊费用符合医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，其医疗费用在经过基本医疗保险、企业补充医疗保险和港口医院优惠政策三次报销后，其个人负担比例小于原劳保医疗负担比例。

２．实现了对绝大多数员工的公平公正。原劳保医疗办法仅对患病员工提供了比较高的医疗保障，但对绝大多数员工却没有按现行的政策规定建立相应的积累。

３．规范了员工就医行为。参加基本医疗保险在规范员工就医行为，提高员工节约用药的意识等方面也发挥了较好的引导作用。

４．医疗保险政策也充分考虑了对社会做出过较大贡献的离休人员、老工人、二等乙级伤残军人等人员的医疗待遇，以上人员的医疗待遇较以前有较大的提高。

５．从目前看，参保后员工在就医程序上较以前稍加复杂，但目前员工就医所有手续均由港口医院代为办理，方便了员工就医，可以说对员工就医程序方面影响很小。

作者：崔广健 单位：日照港集团有限公司人力资源部