卫生机构医疗保险付费方法探新

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按人头（次均费用）付费

按人头（次均费用）付费是指医疗保险机构根据医院服务对象的人数和规定的收费定额，向医院支付一笔固定费用，医院提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。其优点是操作方法简单，能够鼓励医院或医生降低住院日和每次门诊的成本，提高工作效率，对医疗机构的服务和费用均有高度的控制；缺点是可能会诱导医院选择性接收病人，接收症状较轻、住院时间相对较短者，增加患者住院次数来获得更多的“人头数”，而疑难重症患者则被推诿。通过对北京、上海等地精神科临床医生访谈了解到，精神疾病首次发病需住院正规治疗１个疗程（３个月），平均费用４０００～５０００元／月，即使在经济欠发达的西部地区，平均住院费用也需要２０００～３０００元／月，而实际情况是医保机构规定的次均费用远低于这个水平，“每人头”的费用偏低，导致医院不得不缩短病人住院时间，压缩住院费用，以减少医院的损失。

讨论

１由单一的支付方式向复合支付方式转变没有完美无缺的支付方式，支付方式的选择是在费用控制、服务效率、医疗质量之间寻求一个平衡点。为消除某个单一支付方式的负面效应而保留综合优势，无论是医疗保险机构，还是医疗机构，都应积极探索以某种支付方式为主、辅以其他支付方式的复合支付方式。对于精神卫生机构，可以采取总额预算制和按项目付费，或按病种付费相结合的支付方式，即用一个较小的支付单位来即时支付医疗费用，同时用一个较大的支付单位进行年度结算，控制医疗费用的不合理增长。

２科学合理地制定总额预算标准，不断进行动态调整总额预算以其控制费用效果好、管理效率高、促使医疗机构主动降低成本等优点，成为很多地区医疗保险控制费用的首选，改变了医疗费用增长过快的局面。但其难点是如何科学合理地测算预算标准，目前我国尚没有针对精神卫生机构进行的总额预算方法，而近年随着社会经济的发展，人们的生活节奏加快，心理压力加大，精神疾病就诊患者逐年增加，如新疆精神类疾病患者每年的就诊量增长２０％～３０％，加之疾病种类和严重程度的不同，导致精神卫生机构的医疗费用具有较大的不确定性。本研究调研的地区多数采用的方法是以已往几年内发生的医疗费用作为预测基础。根据人力资源与社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》的要求，“付费标准应在调查测算的基础上确定，可以对改革前３年定点医疗机构的费用数据进行测算，了解掌握不同医疗机构参保人员就医分布以及费用支出水平”。科学合理地制定总额预算标准必须由医保、卫生行政部门、医院３者协商确定，建立谈判机制，对由于参保者的人数增加、疾病严重程度不同等不可控的因素而导致的超支，应予以全额补偿，同时要求医保部门进行精细化管理，提出有效的监管措施和配套制度，根据实际情况不断地进行动态调整。

３加大医疗保险对精神疾病患者的支付力度和报销范围精神卫生问题不同于普通意义的医疗问题，更多地涉及到患者个人、家庭以及相关经济、社会、文化等因素。作为一项特殊的医疗产品，精神卫生服务具有很强的外部性。精神病人是社会上的弱势群体，我国精神卫生专科医院的患者半数以上来自农村，且患者家庭经济条件差。卫生部２００８年９月的一项调研报告显示，城市和农村精神疾病患者人均医药费支出分别占家庭人均年收入的３０．６７％和５９．６２％。精神疾病患者支付能力有限是就诊率低的一个主要原因，精神疾病很多是青少年时期就开始发病，其治疗周期长，易复发，致残率高，而且患者根本没有经济能力，其家庭承受着巨大的经济压力。因病致贫、因贫致病的现象在精神病患者中尤为突出，重性精神病患者因贫不能正常治疗的现象相当普遍，特别在农村地区，有的精神病患者根本没有进行治疗，或被关锁在家中，或被遗弃任其流浪社会。

目前，我国需要长期门诊维持治疗的精神病患者多数不能报销门诊费用，除部分地区外，医保机构对精神疾病患者没有优惠政策。而我国精神卫生服务资源分布不均衡，很多地区尤其是县级以下地区没有精神卫生专科机构，患者不得不选择到地级市或省会城市医院就诊，而跨地区就诊意味着提高住院起付标准，降低报销比例等问题。因此，医保机构及相关部门应尽快制定政策，对精神疾病患者给予政策倾斜，３种主要基本医疗保险对重性精神疾病患者的门诊基本诊疗和基本药物费用应全额报销，并将重性精神疾病的社区康复费用纳入报销范围，对于跨地区就诊的病人实行与本地区就诊相同的报销政策，减轻精神疾病患者及其家庭的经济负担。

作者：王坤 吴华章 王书平 陈云香 杜玉开 单位：中国疾病预防控制中心妇幼保健中心 中国医科大学人文社科学院 卫生部卫生发展研究中心 华中科技大学同济医学院公共卫生学院