医疗保险结算方式的探微

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病种付费控制。

病种付费是按照ＩＣＤ－９标准，把疾病依照性别、年龄与诊断等划分成不同组的，每组又可依照病情轻重、并发症与有无合并症来确定分类标准，再依据循证医学、临床路径等测算病种级别的费用标准，从而预先支付给医疗服务的保险费用。此种结算办法是医院取得医疗保险费用，依照患者归属的等级定额及等级定额来预付，跟病种及医院收入等是相关的，和病种的实际费用联系不大。此种付费制约力度比较强，有助于成本核算及管理，加强医疗质量提供，可付费的标准制定要有大量信息资料与技术，其操作难度较大，审核程序也是较复杂的，并且管理成本也比较高。

医疗保险的结算办法实践现状

１．由项目付费到复合式的结算办法的发展。在制度设立初期，因参保人数、定点医疗机构均不是很多，保险规模不大，我国医疗保险结算办法是依照项目付费结算来实施的，其结算方式是按照门诊费用来刷卡结算，生育费用按病种付费，而住院费用是依照项目付费为主，并定额控制，年终考核及每月结算来决算的，医保人员在定点医疗服务机构住院，仅需要结算个人负担部分，其他部分是通过医疗保险来结算，医院与医疗保险实施月结算，并留存保证金，依据年度考核的结果来决算，这种项目付费结算办法，在制度设立初期实施，有助于医疗费用控制，医保各政策实施，确保医疗保险收支平衡，规范医疗的服务行为与服务质量提高。随着医疗保险人员增多，医疗保险服务机构增多，保险规模扩大，原来项目付费结算办法不适应医保结算需求了，有效医疗服务机构，就实行了单元付费、病种付费及定额结算等相互配合的复合结算办法。单元付费，一般是精神病院的精神病依照单元付费办法来结算，依照定点医院年度住院的人次、单元付费的标准及住院天数等来统筹年度支付额；一般定点医院住院的医疗费用实施定额结算，依照定点医院住院的人均费定额、统筹金的支付率与住院人次等来计算年度支付额。这种结算办法实行可控制医疗服务机构的费用增长，加强医疗服务机构的自我约束与管理，切实保障基本医疗需要，保证医疗保险收支的平衡，促进其可持续发展。

２．总量控制结算。随着医疗保险不断发展，医疗保险、患者及医疗服务机构间的关系越来越复杂，依照均次住院的费用当作结算指标控制，对住院费用总量缺乏控制，有些医疗保险服务者通过诱导住院及分解住院等措施可增加保险拨付，致使结算基金及住院人次上升幅度较大，针对这种情况，医疗保险实施了总量控制结算办法，对医疗保险服务者依照资金总量与最低服务人次来控制，结算具体办法为依据一包基金的收缴状况对住院总量进行预算，并确定定点医院结算的基金总量，对最低服务人次实施月结算与年度平衡，这种双控结算在一定程度上，可有效控制费用和医院发展间的矛盾，确保医疗保险有效运行。

医疗保险的结算办法实践建议

１．总量控制为主，多种结算办法综合运用。在市场经济下，有些医疗保险服务者尽是一味追求利益，对保险总量没有控制，这使得医疗消费无序的增长，从而对保险基金平衡产生威胁，仅仅依靠总量控制也是孤单影只难以有效开展，需要其他结算办法辅助解决，在总量控制前提下，实施重大费用补贴、单病种结算与弹性结算等，可有效解决总量控制之后所出现一些问题，有效改善医患保之间的关系。每种结算办法均有它自身优点及不足，不同地区可依据自身实际情况与管理能力，选择主要结算形式，依据医疗服务多样化特点，通过多种结算办法应用，有效发挥各结算办法优点，避其短处，像床位费可实施均床日费结算，固定病种可按病种付费，而特殊疾病可按项目付费结算的方式，从而有效平衡医保患三者之间关系。

２．完善引导考核机制，强化监督检查。在医疗保险当中，医疗与就医行为具有很强选择性与灵活性，应运用多种结算办法与付费方式来引导医疗服务机构，经过成本降低及优质服务提供等取得医疗保险参与者的认可，还可运用社区服务机构来引导参保人员正确认识医疗机构选择，医疗保险还应建立严格考核机制，考核医疗保险支出指标，并对定点协议执行情况进行评断，且制定有关激励措施，确保优质服务提供。通过实践可知，运用何种结算办法均不能完全防止欺诈，为提供医疗保险安全可靠性，采取监督检查行为很有必要，可加强立法完善，使医疗保险做到有法可依，运用先进网络络技术加强医疗行为实时监控，设立预警机制，找出医疗费用不合理支出，对于欺诈行为，要严查防控，一旦发现不恰当行为，就要采取相应措施进行处理，加大执法力度，促进医疗保险良好发展。

结语

随着医疗保险深入发展，其结算种类不断增多，医疗保险所面临问题越来越多，为增强医疗保险结算合理性，促进医保患三者间关系的平衡，依据当地实际情况与医院特点，采取不同结算办法，或者多种结算办法，以适应医疗保险发展状况，促进医保稳定持续发展。

作者：李春英 单位：辽宁省凌源市医疗保险管理中心