子宫收缩乏力引起产后出血的预防和治疗
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产后出血是分娩期严重并发症之.根据1983—1984年全国24省市对6241例产妇失血量测量结果提出产后出血的定义为从接生至胎儿娩出后2小时内出血量>=400ml或至胎儿娩出后24小时内出血量>=500ml[1].产后出血的主要原因为子宫收缩乏力;软产道损伤;胎盘因素;凝血机制障碍.本文针对子宫收缩乏力引起产后出血的预防和治疗进行论述[2].
一.产后出血的机理
产后出血是子宫肌纤维的结构特点和血液凝固机制共同决定的.子宫收缩的动因来自于内
源性催产素和前列腺素的释放.细胞内游离钙离子是肌肉兴奋—收缩耦联的活化剂,催产素可以释放和促进钙离子向肌细胞内流动,而前列腺素是钙离子载体,与钙离子形成复合体,将钙离子携带入细胞内.进入肌细胞内的钙离子与肌动蛋白,肌浆蛋白的结和引起子宫收缩与缩复,对宫壁上的血管起压迫止血的作用.同时由于肌肉缩复使血管迂回曲折,血流阻滞,有利于血栓形成,血窦关闭.但是子宫肌纤维收缩后还会放松,因而受压迫的血管可以再度暴露开放并继续出血,因而根本的止血机制是血液凝固.妊娠期血液处于高凝状态,在内源性前列腺素作用下血小板大量聚集,聚集的血小板释放血管活性物质,加强血管收缩,同时亦加强引起粘性变形形成血栓,导致凝血因子的大量释放,进一步发生凝血反应,形成的凝血块可以有效的堵塞胎盘剥离面暴露的血管达到自然止血的目的.
因此凡是影响子宫肌纤维强烈收缩,干扰肌纤维之间血管压迫闭塞和导致凝血功能障碍的因素均可引起产后出血[1]
二.子宫收缩乏力引起产后出血的预防
全国产后出血防治协作研究发现第三产程的时间对产后出血量和产后出血率有显著影响.当第三产程>10分钟,产后出血量明显增加;第三产程>20分钟产后出血量增加更加明显.故第三产程时间的减少,子宫收缩良好是减少因子宫收缩乏力引起的产后出血的关键[3].
(一).按摩子宫
助产者连续用一手置于宫底部:拇指在前壁,其余4指在后壁,做均匀有节律性按摩子宫底,经按摩后子宫收缩,亦可一手握拳置于阴道前穹隆顶起子宫前壁,另一手自腹壁按压子宫后壁,使子宫体前屈,两手相对紧压子宫并作按摩.按压时间以子宫恢复正常收缩,并能保持收缩状态为止,通常持续15分钟多能奏效[4].
(二).催产素
催产素能够选择性的兴奋子宫平滑肌,既能增加子宫平滑肌的收缩频率,又能加强其收缩力.临床上催产素的用法通常为肌注或静点10—20u,24小时内用量不超过40u.但宫体注射,宫颈注射,脐静脉注射等局部用药法效果则更佳.宫颈注射催产素20U法，脐静脉注射催产素10U法，产后2小时出血量与肌注催产素组和静脉注射催产素组有显著性差异
（三）前列腺素
前列腺素是一种广泛存在于人体多种组织的20碳不饱和脂肪酸，PGE2α对妊娠期子宫有兴奋作用，能增加子宫平滑肌的节律收缩作用，近年来文献报道多用于产后出血的预防和治疗。
1． 米索前列醇是前列腺素 E1的类似物，口服后能转化成有活性的米索前列醇酸。服药后2分钟内即可在血循环中检出，10分钟内血浆水平达高峰，半衰期为1。5小时。给药方法：在胎儿娩出后立即给予米索前列醇600μg口服。此法与给催产素20U肌注法相比，其第三产程出血量，产后2小时总出血量及第三产程的时间均无显著差异。故第三产程早期口服米索前列醇可以用于预防子宫收缩乏力引起的产后出血。使用方便并可常温保存是其主要优点。
2． 卡前列甲酯栓系我国80年代初研制合成的前列腺素F2ɑ（PGE2ɑ）衍生物，即15–甲基PGF2ɑ甲酯，其对子宫平滑肌有很强的收缩作用。近年来临床上经阴道或直肠给药用于预防产后出血，其效果更被充分肯定。有文献报道：于第二产程末胎头娩出前将卡前列甲酯栓1mg舌下含服，使其自然溶解与胎儿娩出后静脉注射催产素20mg法比较，发现其具有比催产素更强的子宫收缩作用，仅用1mg就能使第三产程缩短，产后２小时出血量减少，产后出血率减低，并且不影响新生儿复苏。
（四）垂体后叶素
垂体后叶素可使小动脉及毛细血管收缩，同时也有兴奋平滑肌并使其收缩的作用。有文献报道：对刮宫术中胎盘剥离面顽固出血病例将垂体后叶素５２ｕ（１ｍｌ）加入生理盐水１９ｍｌ，在出血部位黏膜下多点注射，每点１ｍｌ，出血一般很快停止，如再有出血可继续注射至出血停止。用此方法１０分钟之内出血停止未发现副作用。因此建议在其它药物治疗不能控制出血时可以应用垂体后叶素黏膜下注射。
三．子宫收缩乏力引起产后出血的治疗
产后出血的预防方法亦可用于产后出血的治疗。可以几种方法同时使用，以加强效果。如果用按摩子宫、药物治疗仍不能奏效则采取以下措施：
（一） 添塞宫腔
其方法为经消毒后，术者用一手在腹部固定宫底，用另一只手或持卵圆钳将２ｃｍ宽的纱布条送入宫腔内，纱布条必须自宫底开始由内而外添塞，应塞紧。
２４小时后缓慢抽出纱布条，抽出前应先肌肉注射催产素、麦角新碱等宫缩剂。在缺乏输血和手术条件时，此方法不失为良好在应急措施。有文献报道：宫腔水囊压迫止血法效果亦佳。方法为自制水囊：采用乳胶手套一只，用丝线结扎５个手指，反转后放置１６号橡胶导尿管１根，丝线结扎手套口以不漏水为宜，并取一缝制好的无菌纱垫（厚４层，大小为１８Ｘ１８ｃm ），将纱垫一角与手套口处用丝线再次结扎固定，纱布垫包裹手套外部不影响手套膨胀为准，便于接触宫壁并能增加水囊韧性。将制成的水囊送入宫腔底部，视子宫大小注入无菌生理盐水１５０－２００ｍｌ，将导尿管尾端折叠，丝线结扎，并包一纱布塞在阴道内。若宫腔过大，可同时放置２个水囊压迫止血。此方法简便易行，止血效果好。所用材料随时可取。有文献报道：用纱布条填塞宫腔的方法有时忽略两侧宫角留有空隙，可发生隐匿性出血，并且填塞过紧影响宫体自身节律性收缩。而水囊有可塑性，压迫面积广泛，不会造成死腔积血，更不会影响宫体自身收拾，此方法宫腔压迫时间１２小时比较适中。两种方法均应注意应用抗生素预防感染。
（二） 血管结扎
用以上方法不能止血时应及时进行结扎血管以止血。通常实行经阴道双侧子宫动脉上行支结扎。若此法无效，则可结扎髂内动脉。目前有报道髂内动脉注射肾上腺素、血管加压素或栓塞盆腔血管止血的报道。
（三） 子宫切除
结扎血管或填塞宫腔无效时，应立即行子宫次全切除术。不可犹豫不决而失去抢救时机。
四．产后出血的预后
产后出血是产科临床的主要问题之一，占孕产妇死亡原因的首位。严重产后出血导致失血性休克是引起死亡的主要原因，合并产褥感染的发病率大大增加。还可能合并输血引起的肾功能衰竭，肝炎，AIDS，后遗垂体前叶功能减退（Sheehan’s综合征）。近年来还有关于产后出血产妇发生丘脑功能低下和糖尿病的报道。故积极预防产后出血有着重要意义。
参考文献
1． 苏应宽。临床产科学。天津；天津科学技术出版社，1994：：556
2． 乐杰。妇产科学。北京；人民卫生出版社，1997：205
3． 凌荣达、顾美礼主编。头位难产。重庆；重庆出版社，1997：132
4． 乐杰。妇产科学。北京；人民卫生出版社，1997：207
5． 林志彬主编。医用药理学基础。北京；世界图书出版公司，1994：243-245
6． 张启兰。米索前列醇对产后出血的影响。实用妇产科杂志，2000，16（2），111
7． 吴氢凯。米索前列醇预防产后出血的初步研究。中华围产医学杂志，1999，12（1）45
8． 王长林。米索前列醇预防产后出血的临床观察。中国实用妇科与产科杂志，1999，15（9）570
9． 黄欧静。舌下含服卡前列甲酯栓预防产后出血的临床研究。中国实用妇科与产科杂志，2000，16（6）：355
10． 刘彩霞等。卡前列甲酯栓预防产后出血的临床研究。中华妇产科杂志，1997，32（1）：22
11． 杨秀兰等。子宫黏膜下注射垂体后叶素治疗剖宫术中出血。中国实用妇科与产科杂志，1999，15（11）：758
12． 郭秋琼等。宫腔水囊压迫法在产后大出血中的应用。中国实用妇科与产科杂志，1999，15（7）：446
13． 乐杰。妇产科学。北京；人民卫生出版社，1997；208
14． 凌荣达、顾美礼主编。头位难产。重庆；重庆出版社，1996：137
15． 张艾。缩短第三产程减少产后出血的探讨。滨州医学院学报，1998；21（5）492
16． 戴金花。宫颈注射催产素对第二产程和产后出血的影响。九江医学，1996；11（3）
产后出血是分娩期严重并发症之.根据1983—1984年全国24省市对6241例产妇失血量测量结果提出产后出血的定义为从接生至胎儿娩出后2小时内出血量>=400ml或至胎儿娩出后24小时内出血量>=500ml[1].产后出血的主要原因为子宫收缩乏力;软产道损伤;胎盘因素;凝血机制障碍.本文针对子宫收缩乏力引起产后出血的预防和治疗进行论述[2].
一.产后出血的机理
产后出血是子宫肌纤维的结构特点和血液凝固机制共同决定的.子宫收缩的动因来自于内
源性催产素和前列腺素的释放.细胞内游离钙离子是肌肉兴奋—收缩耦联的活化剂,催产素可以释放和促进钙离子向肌细胞内流动,而前列腺素是钙离子载体,与钙离子形成复合体,将钙离子携带入细胞内.进入肌细胞内的钙离子与肌动蛋白,肌浆蛋白的结和引起子宫收缩与缩复,对宫壁上的血管起压迫止血的作用.同时由于肌肉缩复使血管迂回曲折,血流阻滞,有利于血栓形成,血窦关闭.但是子宫肌纤维收缩后还会放松,因而受压迫的血管可以再度暴露开放并继续出血,因而根本的止血机制是血液凝固.妊娠期血液处于高凝状态,在内源性前列腺素作用下血小板大量聚集,聚集的血小板释放血管活性物质,加强血管收缩,同时亦加强引起粘性变形形成血栓,导致凝血因子的大量释放,进一步发生凝血反应,形成的凝血块可以有效的堵塞胎盘剥离面暴露的血管达到自然止血的目的.
因此凡是影响子宫肌纤维强烈收缩,干扰肌纤维之间血管压迫闭塞和导致凝血功能障碍的因素均可引起产后出血[1]
二.子宫收缩乏力引起产后出血的预防
全国产后出血防治协作研究发现第三产程的时间对产后出血量和产后出血率有显著影响.当第三产程>10分钟,产后出血量明显增加;第三产程>20分钟产后出血量增加更加明显.故第三产程时间的减少,子宫收缩良好是减少因子宫收缩乏力引起的产后出血的关键[3].
(一).按摩子宫
助产者连续用一手置于宫底部:拇指在前壁,其余4指在后壁,做均匀有节律性按摩子宫底,经按摩后子宫收缩,亦可一手握拳置于阴道前穹隆顶起子宫前壁,另一手自腹壁按压子宫后壁,使子宫体前屈,两手相对紧压子宫并作按摩.按压时间以子宫恢复正常收缩,并能保持收缩状态为止,通常持续15分钟多能奏效[4].
(二).催产素
催产素能够选择性的兴奋子宫平滑肌,既能增加子宫平滑肌的收缩频率,又能加强其收缩力.临床上催产素的用法通常为肌注或静点10—20u,24小时内用量不超过40u.但宫体注射,宫颈注射,脐静脉注射等局部用药法效果则更佳.宫颈注射催产素20U法，脐静脉注射催产素10U法，产后2小时出血量与肌注催产素组和静脉注射催产素组有显著性差异
（三）前列腺素
前列腺素是一种广泛存在于人体多种组织的20碳不饱和脂肪酸，PGE2α对妊娠期子宫有兴奋作用，能增加子宫平滑肌的节律收缩作用，近年来文献报道多用于产后出血的预防和治疗。
1． 米索前列醇是前列腺素 E1的类似物，口服后能转化成有活性的米索前列醇酸。服药后2分钟内即可在血循环中检出，10分钟内血浆水平达高峰，半衰期为1。5小时。给药方法：在胎儿娩出后立即给予米索前列醇600μg口服。此法与给催产素20U肌注法相比，其第三产程出血量，产后2小时总出血量及第三产程的时间均无显著差异。故第三产程早期口服米索前列醇可以用于预防子宫收缩乏力引起的产后出血。使用方便并可常温保存是其主要优点。
2． 卡前列甲酯栓系我国80年代初研制合成的前列腺素F2ɑ（PGE2ɑ）衍生物，即15–甲基PGF2ɑ甲酯，其对子宫平滑肌有很强的收缩作用。近年来临床上经阴道或直肠给药用于预防产后出血，其效果更被充分肯定。有文献报道：于第二产程末胎头娩出前将卡前列甲酯栓1mg舌下含服，使其自然溶解与胎儿娩出后静脉注射催产素20mg法比较，发现其具有比催产素更强的子宫收缩作用，仅用1mg就能使第三产程缩短，产后２小时出血量减少，产后出血率减低，并且不影响新生儿复苏。
（四）垂体后叶素
垂体后叶素可使小动脉及毛细血管收缩，同时也有兴奋平滑肌并使其收缩的作用。有文献报道：对刮宫术中胎盘剥离面顽固出血病例将垂体后叶素５２ｕ（１ｍｌ）加入生理盐水１９ｍｌ，在出血部位黏膜下多点注射，每点１ｍｌ，出血一般很快停止，如再有出血可继续注射至出血停止。用此方法１０分钟之内出血停止未发现副作用。因此建议在其它药物治疗不能控制出血时可以应用垂体后叶素黏膜下注射。
三．子宫收缩乏力引起产后出血的治疗
产后出血的预防方法亦可用于产后出血的治疗。可以几种方法同时使用，以加强效果。如果用按摩子宫、药物治疗仍不能奏效则采取以下措施：
（一） 添塞宫腔
其方法为经消毒后，术者用一手在腹部固定宫底，用另一只手或持卵圆钳将２ｃｍ宽的纱布条送入宫腔内，纱布条必须自宫底开始由内而外添塞，应塞紧。
２４小时后缓慢抽出纱布条，抽出前应先肌肉注射催产素、麦角新碱等宫缩剂。在缺乏输血和手术条件时，此方法不失为良好在应急措施。有文献报道：宫腔水囊压迫止血法效果亦佳。方法为自制水囊：采用乳胶手套一只，用丝线结扎５个手指，反转后放置１６号橡胶导尿管１根，丝线结扎手套口以不漏水为宜，并取一缝制好的无菌纱垫（厚４层，大小为１８Ｘ１８ｃm ），将纱垫一角与手套口处用丝线再次结扎固定，纱布垫包裹手套外部不影响手套膨胀为准，便于接触宫壁并能增加水囊韧性。将制成的水囊送入宫腔底部，视子宫大小注入无菌生理盐水１５０－２００ｍｌ，将导尿管尾端折叠，丝线结扎，并包一纱布塞在阴道内。若宫腔过大，可同时放置２个水囊压迫止血。此方法简便易行，止血效果好。所用材料随时可取。有文献报道：用纱布条填塞宫腔的方法有时忽略两侧宫角留有空隙，可发生隐匿性出血，并且填塞过紧影响宫体自身节律性收缩。而水囊有可塑性，压迫面积广泛，不会造成死腔积血，更不会影响宫体自身收拾，此方法宫腔压迫时间１２小时比较适中。两种方法均应注意应用抗生素预防感染。
（二） 血管结扎
用以上方法不能止血时应及时进行结扎血管以止血。通常实行经阴道双侧子宫动脉上行支结扎。若此法无效，则可结扎髂内动脉。目前有报道髂内动脉注射肾上腺素、血管加压素或栓塞盆腔血管止血的报道。
（三） 子宫切除
结扎血管或填塞宫腔无效时，应立即行子宫次全切除术。不可犹豫不决而失去抢救时机。
四．产后出血的预后
产后出血是产科临床的主要问题之一，占孕产妇死亡原因的首位。严重产后出血导致失血性休克是引起死亡的主要原因，合并产褥感染的发病率大大增加。还可能合并输血引起的肾功能衰竭，肝炎，AIDS，后遗垂体前叶功能减退（Sheehan’s综合征）。近年来还有关于产后出血产妇发生丘脑功能低下和糖尿病的报道。故积极预防产后出血有着重要意义。
参考文献
1． 苏应宽。临床产科学。天津；天津科学技术出版社，1994：：556
2． 乐杰。妇产科学。北京；人民卫生出版社，1997：205
3． 凌荣达、顾美礼主编。头位难产。重庆；重庆出版社，1997：132
4． 乐杰。妇产科学。北京；人民卫生出版社，1997：207
5． 林志彬主编。医用药理学基础。北京；世界图书出版公司，1994：243-245
6． 张启兰。米索前列醇对产后出血的影响。实用妇产科杂志，2000，16（2），111
7． 吴氢凯。米索前列醇预防产后出血的初步研究。中华围产医学杂志，1999，12（1）45
8． 王长林。米索前列醇预防产后出血的临床观察。中国实用妇科与产科杂志，1999，15（9）570
9． 黄欧静。舌下含服卡前列甲酯栓预防产后出血的临床研究。中国实用妇科与产科杂志，2000，16（6）：355
10． 刘彩霞等。卡前列甲酯栓预防产后出血的临床研究。中华妇产科杂志，1997，32（1）：22
11． 杨秀兰等。子宫黏膜下注射垂体后叶素治疗剖宫术中出血。中国实用妇科与产科杂志，1999，15（11）：758
12． 郭秋琼等。宫腔水囊压迫法在产后大出血中的应用。中国实用妇科与产科杂志，1999，15（7）：446
13． 乐杰。妇产科学。北京；人民卫生出版社，1997；208
14． 凌荣达、顾美礼主编。头位难产。重庆；重庆出版社，1996：137
15． 张艾。缩短第三产程减少产后出血的探讨。滨州医学院学报，1998；21（5）492
16． 戴金花。宫颈注射催产素对第二产程和产后出血的影响。九江医学，1996；11（3）