补充低蛋白饮食在营养方面是否安全
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资料包括： 论文(8页5257字)
说明：
一个多世纪以来，人们已经了解到，终末期尿毒症患者减少食物中蛋白质的摄入可以改善尿毒症症状，因为，许多尿毒症症状源于含氮废物的蓄积。最近，有报道显示：减少蛋白质的摄入还可以减慢肾衰的进展1 。对慢性肾衰患者，学者们推荐使用不同的饮食治疗剂量：即传统的低蛋白饮食（LPD）为0.6g/kg/d或者极低蛋白饮食(SLPD)为0.3g/kg/d植物蛋白，加开同?（必须氨基酸加不含氮的酮酸类似物KAs混合剂）。但是，对于此治疗方案在营养方面充分性已经引起了人们的关注。在考虑慢性肾衰患者的透析治疗开始之前和开始后的蛋白质-热量营养不良的不利作用时，不充足的饮食摄入导致的结果显得尤其重要2-3。实际上，保持满意的营养状况已经在大多数实验中得到了报道。
适应低蛋白饮食的因素
低蛋白饮食的代谢适应
在健康的受试者
在健康的受试者，对蛋白质饮食摄入限制的适应包括氨基酸氧化显著的减少，这可帮助维持氨基酸的有效性，餐后蛋白质降解受到抑制，而蛋白质合成没有显著性的变化，从而获得中性氮平衡(BN)4。但是，大概需要90天才能达到完全的平衡5。
在慢性肾衰的受试者
Kopple 和 Coburn625年前的研究显示，在不伴有分解因素（如，炎症、感染、代谢性酸中毒）的慢性肾衰的患者中，蛋白质的需要量与健康受试者相同：0.6g/kg/d。Goodship7 等已经证实采用LPD的对照组和慢性肾衰组中，氨基酸氧化率和蛋白质降解率的减少是相同的。
无酸中毒的慢性肾衰患者，使用较少蛋白质加EAAs 或 Kas的治疗后，也可观察到中性氮平衡(BN )。在8例慢性肾衰(肾小球滤过率[GFR] 19 ± 3 mL/min)的患者中，给予35千卡/公斤体重热量、0.28g/kg/d蛋白并加用开同?（必须氨基酸加不含氮的酮酸类似物KAs混合剂）（平均摄入0.55 - 0.64 g/kg/d），观察三周，Masud9等人发现：无论是何种氨基酸补充，均可达到中性氮平衡。此种结果在6例使用同样饮食方案的患者中继续保持了16 ± 2 月：试验结束时的摄入量为0.55 ± 0.19 g/kg/d。
目录：
在慢性肾衰的受试者
1.纠正与慢性肾衰相关的代谢紊乱
2.低蛋白饮食在营养状况方面的作用
3.在慢性肾衰的患者
作者点评：
慢性肾移植排异
因为慢性排异反应的进展至少部分是由于同种异型免疫因素调节的，故其是在肾脏移植患者进行性肾功能衰竭，而其免疫抑制剂用量稳定或已减量的患者中，才推荐使用低蛋白饮食。只有三个短期的研究报道，这些患者进行免疫抑制剂治疗：其每天服用的强的松不超过0.2 mg/kg并采用传统的低蛋白饮食(0.55 to 0.6 g 蛋白/kg/d)，上述不同的实验在移植受者饮食方案的营养安全性方面并没有得出决定性的结论33。我们对28例移植术后慢性排异的患者随访了23.7 ± 20.9 月 (从4- 90 月)，全部患者均使用低剂量维持的免疫抑制剂(平均强的松剂量： 0.16 ± 0.004 mg/kg/d, 环孢A的剂量：2.3 ± 0.05 mg/kg/d)，随访中，只有一例患者死于肝功能衰竭，体重和人体测量值保持稳定，血清白蛋白水平无明显变化（37.8 ± 3.4 to 37.5 ± 5.0 g/L）。
这些不同的数据显示：通过长期SLPD治疗，只要患者能够有规律的细心的检查，即便是存在着潜在的分解状态，终末期的肾衰患者也能够保持他们的营养状态。顺应性高的患者的全面监测是对其营养状况与全部透析治疗前人群不同的（最佳）解释。如果没有经常的临床和饮食治疗的随访，慢性肾衰患者自发减少能量和蛋白的摄入，在透析治疗开始之前25%-- 50%的患者有营养不良的表现2。这些实际上都是临床治疗不佳的表现。
透析前采用低蛋白饮食治疗的患者转归为肾脏替代治疗的结局
血液透析
这些患者透析治疗一旦开始，其低蛋白饮食结果就会被保留2。在一项对44例透前患者进行的6-72个月的前瞻性研究中，Coresh 等34观察到：透析开始的前两年患者的生存率明显好于美国肾脏数据系统(USRDS)经过年龄、性别、和诊断较正后报道的生存率34。此间只有两例死亡发生，累计死亡率为7%。
在我们的实验中，165例患者在使用SLPD 方案29.8 ± 23.1月后开始接受血液透析治疗23。在开始透析时，93例尚有部分残存肾功能的患者的GFR是5.8 ± 1.5 mL/min / 1.73m2 远远低于Dialysis Outcome Quality Initiative推荐的数值35。透析的平均随访时间是54个月，透析患者的1、5、10年的死亡率分别是2.4%, 25%, 和 50%，这些经选择的病例死亡率低于报道的全部透析病人的相应数值，但是与Wolfe 等36报道的等待移植和高度选择的病人6.3人/100病人?年的死亡率相比，是相当的。大部分的患者的死亡原因是心血管和脑血管原因。分别经过 48, 49, 51, 89月透析后，只有4例患者死于恶液质，所有这些患者均大于80岁，而且，在透析开始后的短期之内这些患者不能够调整他们的透前的饮食习惯以及增加他们的蛋白摄入3。我们对15例在透析开始前采用 SLPD治疗的病人（GFR 为6.2 ± 1.5 mL/min/1.73 m2）的饮食习惯前瞻性随访了42.4 ± 30.1月，经过对饮食方案的建议，当这些患者开始他们的新的饮食治疗方案时，他们的营养蛋白迅速增加，在透析第三个月的时候已从当初的0.30 ± 0.06 增加到 1.22 ± 0.29 g/kg/d (P < 0.0001)，然后在后续的一年随访中保持稳定，在观察结束时为：1.2 ± 0.3 g/kg/d，透析开始时的能量摄入为30.0 ± 6.3 kcal/kg，透析开始一年后保持不变为30.2 ± 6.2 kcal/kg.
肾移植
12例以前未经透析治疗的患者，接受肾移植保守加SLPD治疗，尽管在移植早期和手术应激时使大剂量的固醇类激素，在开始的数月中，患者的情况都较好。同样，54例移植前接受透析治疗的患者在第一年中无1例死亡发生。在这66例患者中，后来有4例患者死亡，但他们的死因无1例与营养不良有关。
结论
与其他研究相同，我们的结果显示：经仔细选择的、有目的的、规律随访的晚期慢性肾衰患者中，即便是存在潜在分解状态时，SLPD治疗方案对患者的营养状况无不良作用。虽然采用肾移植治疗的时间实际上是被推迟了，但无论他们接受透析或者是移植治疗，患者中并没有发现有害作用。
资料包括： 论文(8页5257字)
说明：
一个多世纪以来，人们已经了解到，终末期尿毒症患者减少食物中蛋白质的摄入可以改善尿毒症症状，因为，许多尿毒症症状源于含氮废物的蓄积。最近，有报道显示：减少蛋白质的摄入还可以减慢肾衰的进展1 。对慢性肾衰患者，学者们推荐使用不同的饮食治疗剂量：即传统的低蛋白饮食（LPD）为0.6g/kg/d或者极低蛋白饮食(SLPD)为0.3g/kg/d植物蛋白，加开同?（必须氨基酸加不含氮的酮酸类似物KAs混合剂）。但是，对于此治疗方案在营养方面充分性已经引起了人们的关注。在考虑慢性肾衰患者的透析治疗开始之前和开始后的蛋白质-热量营养不良的不利作用时，不充足的饮食摄入导致的结果显得尤其重要2-3。实际上，保持满意的营养状况已经在大多数实验中得到了报道。
适应低蛋白饮食的因素
低蛋白饮食的代谢适应
在健康的受试者
在健康的受试者，对蛋白质饮食摄入限制的适应包括氨基酸氧化显著的减少，这可帮助维持氨基酸的有效性，餐后蛋白质降解受到抑制，而蛋白质合成没有显著性的变化，从而获得中性氮平衡(BN)4。但是，大概需要90天才能达到完全的平衡5。
在慢性肾衰的受试者
Kopple 和 Coburn625年前的研究显示，在不伴有分解因素（如，炎症、感染、代谢性酸中毒）的慢性肾衰的患者中，蛋白质的需要量与健康受试者相同：0.6g/kg/d。Goodship7 等已经证实采用LPD的对照组和慢性肾衰组中，氨基酸氧化率和蛋白质降解率的减少是相同的。
无酸中毒的慢性肾衰患者，使用较少蛋白质加EAAs 或 Kas的治疗后，也可观察到中性氮平衡(BN )。在8例慢性肾衰(肾小球滤过率[GFR] 19 ± 3 mL/min)的患者中，给予35千卡/公斤体重热量、0.28g/kg/d蛋白并加用开同?（必须氨基酸加不含氮的酮酸类似物KAs混合剂）（平均摄入0.55 - 0.64 g/kg/d），观察三周，Masud9等人发现：无论是何种氨基酸补充，均可达到中性氮平衡。此种结果在6例使用同样饮食方案的患者中继续保持了16 ± 2 月：试验结束时的摄入量为0.55 ± 0.19 g/kg/d。
目录：
在慢性肾衰的受试者
1.纠正与慢性肾衰相关的代谢紊乱
2.低蛋白饮食在营养状况方面的作用
3.在慢性肾衰的患者
作者点评：
慢性肾移植排异
因为慢性排异反应的进展至少部分是由于同种异型免疫因素调节的，故其是在肾脏移植患者进行性肾功能衰竭，而其免疫抑制剂用量稳定或已减量的患者中，才推荐使用低蛋白饮食。只有三个短期的研究报道，这些患者进行免疫抑制剂治疗：其每天服用的强的松不超过0.2 mg/kg并采用传统的低蛋白饮食(0.55 to 0.6 g 蛋白/kg/d)，上述不同的实验在移植受者饮食方案的营养安全性方面并没有得出决定性的结论33。我们对28例移植术后慢性排异的患者随访了23.7 ± 20.9 月 (从4- 90 月)，全部患者均使用低剂量维持的免疫抑制剂(平均强的松剂量： 0.16 ± 0.004 mg/kg/d, 环孢A的剂量：2.3 ± 0.05 mg/kg/d)，随访中，只有一例患者死于肝功能衰竭，体重和人体测量值保持稳定，血清白蛋白水平无明显变化（37.8 ± 3.4 to 37.5 ± 5.0 g/L）。
这些不同的数据显示：通过长期SLPD治疗，只要患者能够有规律的细心的检查，即便是存在着潜在的分解状态，终末期的肾衰患者也能够保持他们的营养状态。顺应性高的患者的全面监测是对其营养状况与全部透析治疗前人群不同的（最佳）解释。如果没有经常的临床和饮食治疗的随访，慢性肾衰患者自发减少能量和蛋白的摄入，在透析治疗开始之前25%-- 50%的患者有营养不良的表现2。这些实际上都是临床治疗不佳的表现。
透析前采用低蛋白饮食治疗的患者转归为肾脏替代治疗的结局
血液透析
这些患者透析治疗一旦开始，其低蛋白饮食结果就会被保留2。在一项对44例透前患者进行的6-72个月的前瞻性研究中，Coresh 等34观察到：透析开始的前两年患者的生存率明显好于美国肾脏数据系统(USRDS)经过年龄、性别、和诊断较正后报道的生存率34。此间只有两例死亡发生，累计死亡率为7%。
在我们的实验中，165例患者在使用SLPD 方案29.8 ± 23.1月后开始接受血液透析治疗23。在开始透析时，93例尚有部分残存肾功能的患者的GFR是5.8 ± 1.5 mL/min / 1.73m2 远远低于Dialysis Outcome Quality Initiative推荐的数值35。透析的平均随访时间是54个月，透析患者的1、5、10年的死亡率分别是2.4%, 25%, 和 50%，这些经选择的病例死亡率低于报道的全部透析病人的相应数值，但是与Wolfe 等36报道的等待移植和高度选择的病人6.3人/100病人?年的死亡率相比，是相当的。大部分的患者的死亡原因是心血管和脑血管原因。分别经过 48, 49, 51, 89月透析后，只有4例患者死于恶液质，所有这些患者均大于80岁，而且，在透析开始后的短期之内这些患者不能够调整他们的透前的饮食习惯以及增加他们的蛋白摄入3。我们对15例在透析开始前采用 SLPD治疗的病人（GFR 为6.2 ± 1.5 mL/min/1.73 m2）的饮食习惯前瞻性随访了42.4 ± 30.1月，经过对饮食方案的建议，当这些患者开始他们的新的饮食治疗方案时，他们的营养蛋白迅速增加，在透析第三个月的时候已从当初的0.30 ± 0.06 增加到 1.22 ± 0.29 g/kg/d (P < 0.0001)，然后在后续的一年随访中保持稳定，在观察结束时为：1.2 ± 0.3 g/kg/d，透析开始时的能量摄入为30.0 ± 6.3 kcal/kg，透析开始一年后保持不变为30.2 ± 6.2 kcal/kg.
肾移植
12例以前未经透析治疗的患者，接受肾移植保守加SLPD治疗，尽管在移植早期和手术应激时使大剂量的固醇类激素，在开始的数月中，患者的情况都较好。同样，54例移植前接受透析治疗的患者在第一年中无1例死亡发生。在这66例患者中，后来有4例患者死亡，但他们的死因无1例与营养不良有关。
结论
与其他研究相同，我们的结果显示：经仔细选择的、有目的的、规律随访的晚期慢性肾衰患者中，即便是存在潜在分解状态时，SLPD治疗方案对患者的营养状况无不良作用。虽然采用肾移植治疗的时间实际上是被推迟了，但无论他们接受透析或者是移植治疗，患者中并没有发现有害作用。