鼻咽癌的挽救性手术治疗
资料包括： 论文(4页4138字)
说明：
鼻咽癌对放射治疗敏感，以放射治疗为主，多年的实践证明对根冶性放射治疗后残存者和放射失败者，挽救性手术治疗效果明显好于再放疗。本文对挽救手术治疗的适应证、手术方法进行了综述。
鼻咽癌对放射治疗敏感，以放射治疗为主，但对以下情况常束手无策：①首次根治性放射治疗后残存者；②放射治疗后复发者；③二程治疗手复发或残存者；中国医学科学院肿瘤医院屠规益教授从60年代开始探索鼻咽癌的挽救性手术治疗，1988年在国际上首次报告了外科治疗鼻咽癌有积极意义的文章，激起了国内外学术界进一步探索鼻咽喉挽救性手术治疗的热情[2-9]。目前认为鼻咽喉挽救性手术（包括原发灶或颈部放疗失败的挽救性手术治疗）是一种有效的治疗方法。
【鼻咽癌挽救性手术的理论基础】鼻咽癌原发灶复发后行二程放疗者，仅25%的患者有效，5年生存率12%～23%[10，11]，而且放射损伤较大；二程放疗复发的，三程放疗无效。①鼻咽癌颈部淋巴结转移放疗后残存的复发率为91%；放疗后颈部复发者32%的患者有多个淋巴结转移，70%的阳性淋巴结位于颈后三角（沿副神经存在），29%～77.9%的患者有淋巴结外受侵[12,13],颈部二程放疗后5年总生存率仅为11%～28%%[10,13,14],且可引起严重并发症.鼻咽及颈部均复发的二程放疗后5年总生存率为7%。②临床实践证明对鼻咽癌放疗后原发灶或颈部复发或残存的行挽救性手术治疗，治愈率明显高于二程放疗者，原发灶复发的手术后5年生存率为44%～51%[1，4，7]，颈部复发或残存手术的5年生存率为25%～67%[1，13，15～17]。
【手术适应症】①鼻咽癌放疗后原发灶未控或复发者和/或伴有颈部转移淋巴结未控或复发者；②局部复发者，无颅底骨质破坏、颅神经麻痹；③无远处转移。
【手术禁忌证】①有颅底骨质破坏或颅神经麻痹者；②颈部残余癌灶或复发癌灶与颈部深组织或皮肤广泛粘连；③有远处转移者；④年老体弱全身情况欠佳或肝肾功能不全者；⑤有其它手术禁忌症。
【手术方式及手术步骤】
颈部放疗后残存或复发灶的处理。①颈部手术时机的选择：颈部放疗后淋巴结复发的应及时手术，淋巴结残存者经观察数月部分可自行消失，但颈部放疗后淋巴结残存者的5年生存率（24.7%）明显低于无淋巴结残存者（50%左右），加量放疗并不提高生存率[18，19]，目前多数学者持积极态度进行手术处理，但对手术时机分歧较大，中国医学科学院肿瘤医院的研究发现鼻咽癌颈部淋巴结转移放疗后淋巴结消失者，颈部复发率为13%，而淋巴结残存者颈部复发率为91%，且67%的患者病理阳性。因此建议对淋巴结残存者手术应在放疗结束后2到6周进行[1，7，20]，而张有望和陈文湛报告鼻咽癌颈部淋巴结转移放疗后淋巴结残存者90%以上在半年内消退，且放疗后经观察淋巴结消退者的5年生存率（40.0%）与放疗后淋巴结消退者的5年生存率(48.8%)统计学上无差异,建议观察半年仍不消退者再进行手术[19,21],另一些学者认为约半数的残存淋巴结在3个月内消退,建议观察3个月仍不消退者再进行手术[22].卫光宇[23]研究认为鉴于放疗后残存淋巴结部分可自行消退，提出了以下治疗原则:观察(1～2月)→消退→随诊→残留切除→无癌→随诊→有癌补充放疗20Gy.张恩罴提出颈淋巴结残留灶直径1cm者观察,1～3cm者行缩野加量放疗,3cm者手术切除,术后病检阳性再予补充放疗。②手术方式：Wei等[12，15]的研究发现放疗后颈部残存或复发者32%的患者有多个淋巴结转移，70%的阳性淋巴结位于颈后三角，27.5%的患者阳性淋巴结沿副神经存在,29%～77.9%的患者有淋巴结外受侵,且根治性颈清扫术的并发症发生率(13%)和死亡率(几乎为0%)均低,因此建议对鼻咽癌颈部放疗失败的应行根治性颈清扫术,而屠规益等[1,7]的研究发现对颈部单个淋巴结残存或复发者行单纯淋巴结切除术取得了良好的效果,5年生存率达52%.建议对颈部单个淋巴结者行切除术,对颈部多个淋巴结者行根治性颈清扫术。
【局部残存病灶复发灶的处理】对局部残存病灶，部分学者认为可行后期治疗，如仍不消失应手术治疗；另一些学者认为对放疗后残存或复发者均应及时手术处理。由于鼻咽癌位于头部中央位置，手术径路的选择十分重要，既能暴露好术野、彻底切除肿瘤，又要创伤小。鼻咽顶后壁复发用常规硬腭径路手术切除；侧壁复发的经硬腭径路裂开部分软腭术式切除；对咽旁间隙受侵的适合经下颌骨颈侧径路或上颌骨径路或颞下窝径路手术切除，根据病变范围、术者的经验和术腔是否需要修复决定何路径，下面对各种手术方法的主要操作步骤进行叙述。
一.鼻内窥镜下鼻咽顶后壁病变切除术。在最近的头颈肿瘤学术会议上香港玛丽医院和北京同仁医院均报告了鼻内窥镜下鼻咽切除术，应用功能性鼻窦内窥镜手术技术，在直视下切除鼻咽病灶。香港玛丽医院的方法是先用肾上腺素浸润鼻腔和鼻咽部粘膜，减少出血，然后切除鼻中隔后部，用手术刀和电凝自接近鼻咽顶的蝶骨底开始向下逐步切除鼻咽肿瘤，用电钻磨除部分下方骨质，以进一步清除肿瘤细胞，用游离鼻中隔粘膜覆盖手术创面。该手术无骨切开术及广泛的软组织分离，术后康复快，很少发生张口困难。但不适于鼻咽广泛受侵需切除的患者。
1 Tu GY et al. Arch Otolaryngol Head Neck surg,1998;114:328～329
2 Fee WE et al.Arch Otolayngol Head Neck surg,1991;117:1233～1236
3 Wei WI et al.Head ＆Neck, 1991;13:200～207
4 Wei WI et al.Arch Otolarngol Head Neck surg,1995;121:638～642
5 Yumoto E et al.Ann Otol Rhinol laryngol,1992;101:383～389
6 Hsu MM et al.Arch Otolaryngol Head Neck surg,1997;123:305～309
7 Xu Zhengang et al.Chin J otorhinolaryngol,1997;32(Suppl):89～92
8 Morton RP et al.Head ＆ Neck,1996;18:352～358
9 甄泽年等，耳鼻咽喉-头颈外科，1995；2：153～155
10 陈秀勇等， 中华肿瘤杂志，1984；6：134～136
11 张恩罴等，癌症，1986；5：20～25
12 Wei WI et al.Arch Otolaryngol Head Neck surg,1992;118:923～929
13 余济春等，中华耳鼻咽喉科杂志，1996；31：195～197
14 Zhang EP et al.Chin Med J, 1987;100:419～424
15 King WWK et al.Am J Surg,1992;164:599～602
16 Wei WI et al.Am J Surg,1990;160:439～442
17 Yen KL et al.Arch Otolaryngol Head Neck surg,1997;123:725～729
18 冯纪祥等，中华放射肿瘤学杂志，1993；2：18
19 张有望等，中华肿瘤杂志，1981；3：117～122
20 徐国镇等，中华肿瘤杂志，1981；3：123～125
21 陈文湛等，中华肿瘤杂志，1987；9：227～229
22 马东白等，中华肿瘤杂志，1988；10：296～298
23 卫光字，癌症，1987；6：195～197
24 屠规益等，耳鼻咽喉-头颈外科，1994；1：120～121
25 屠规益等，耳鼻咽喉-头颈外科，1994；1：191～192
作者点评：
鼻咽癌放疗后原发灶或颈部复发或残存病灶行挽救性手术治疗，手术后5年生存率明显高于二程放疗者，但术后5年观察死亡者近一半死于全身转移，如何预防全身转移进一步提高术后生存率是今后要研究的重要课题，目前有学者正进行化疗预防全身性转移的研究，但尚无明确结论。