以下是网学网为您推荐的护理学-婴幼儿左向右分流性先天性心脏病的外科治疗，希望本篇文章对您学习有所帮助。
目的 探讨婴幼儿左向右分流性先天性心脏病的手术及围术期治疗的规律,分析影响其预后的因素。方法 系统回顾1999年3月—2010年3月310例4个月~30个月左向右分流先天性心脏病手术治疗及转归。病种包括:VSD194例,ASD17例,VSD伴ASD23例,VSD伴PDA27例,VSD伴PDA及MS10例,VSD伴ASD及PDA27例,PDA8例,ASD伴TAPCV4例。术前肺动脉收缩压与体动脉收缩压之比>0·75的81例(26·1% )。因难治性肺炎和心衰而急诊手术38例(12·2% )。采用中度低温体外循环下手术。结果 住院死亡9例。术后3个月和半年各死亡1例。病死率3·5% (11/310)。年龄小,畸形复杂矫治不完全,术后肺部感染(5例)、持续肺动脉高压(2例)、低心排(2例)、顽固性出血(1例)、营养不良(1例)等是导致死亡的主要因素。结论 手术治疗是拯救婴幼儿高危先心病的积极有效手段,提高手术和体外循环技术,有效控制肺部感染是降低死亡率的主要环节。
1 资料与方法1. 1 临床资料 310例左向右分流性复杂先天性心脏病患,男222例,女88例。手术年龄4~30个月,其中6个月以下102例, 6~24个月153例,大于24个月55例。体重: 4~14kg,其中<5kg的80例,5·1~10kg的163例, >10kg的67例。术前反复呼吸道感染249例(80% ),有心衰病史137例(44% )。术前均经X线胸片、心电图及超声心动图检查。77例(24% )行心导管检查。心胸比率0·56~0·70(平均0·63),结合心导管检查和超声心动图估测肺动脉压力:轻度肺动脉高压88例28·3% (肺动脉压力Pp/主动脉压力Ps 0·3~0·45),中度肺动脉高压141例45·4% (Pp/Ps 0·46~0·75),重度肺动脉高压81例26·1% (Pp/Ps>0·75)。病种包括:
VSD194例,房间膈缺损(ASD)17例,VSD伴ASD23例,VSD伴PDA27例, VSD伴PDA及二尖瓣狭窄(MS)10例, VSD伴ASD及PDA27例, PDA8例,ASD伴肺静脉畸形引流(TAPCV)4例。早产儿62例,营养不良92例,有反复肺炎心衰史102例。38例(12·2% )实施急诊手术。
1. 2 方法1. 2. 1 一般方法 310例除32例因顽固性的肺炎心衰急诊手术外278例常规术前1周给予降肺动脉高压治疗。间断吸氧,超声雾化吸入,预防性应用抗菌素,营养不良的患儿给予外周性静脉高营养治疗。
术后监测肺动脉压力,呼吸机辅助呼吸要维持1~3d,采用大通气量较慢频率过度通气, PCO2维持在28~35mm Hg, PO2在99~150mm Hg(1mm Hg=0·133kPa)。术后175例静脉滴注10μg/(kg·min)以下的多巴胺和多巴酚丁胺, 35例因低心排静脉滴注10μg/(kg·min)以上的多巴胺和多巴酚丁胺,286例术后使用酚妥拉明、硝普钠等血管扩张剂。
术后加强呼吸道管理。小龄低体重儿放置于热辐射台上保暖,气管插管2天不能拔除的患儿,要经胃管注入牛奶和维生素,间断静脉补充血浆和蛋白制剂,保证每天60~70千卡/kg供应,满足生理需要。注意水电解质和酸碱平衡的纠正。
1. 2. 2 手术治疗 全组均经口或鼻气管插管复合麻醉。8例PDA经左后外侧切口,其余取胸骨正中切口。应用津XF-4B型心肺机, 2005年前使用西京90型小-中号膜式氧和器,2005年后使用科威膜肺。预充液晶胶比为0·3~0·5,血液稀释红细胞压积(HCT)23% ~28%。体外循环(CPB)时间20~110min,平均(36±3·8)min,主动脉阻断时间15~80min,平均(32·8±2·7)min。术中最低体温(鼻咽温)22·3~29·8℃,平均26·2℃。术中心脏采用经右房切口214例,经肺动脉切口72例,经右室切口14例,经右房右室联合切口10例。直接缝合修补缺损69例,自体心包加涤纶片修补畸形141例。采用间断褥式缝合,同时矫治心内其它畸形。主动脉开放后272例心脏自动复跳并逐渐恢复窦性心律, 37例使用10焦耳电功率除颤一次后复跳,心脏复苏转为窦性心律,1例未复跳死亡。
1·3 统计学处理 采用SPSS10·0统计软件采用χ2检验,检验水准α=0·05。
2 结果310例死亡11例,病死率3·5%。病种、月龄、体重、术前肺动脉压力及主要死亡原因。年龄小,畸形复杂矫形不完全,术后肺部感染、持续肺动脉高压、低心排、顽固性出血是导致死亡的主要因素。随各项技术和器械设备的逐步提高,婴幼儿先心病的手术数量呈逐年上升趋向,手术面积和范围逐步扩大,手术病死率逐年下降。
3 讨论3. 1 死亡原因 根据先天性心脏病的自然转归,约有1/3的患儿在1岁以内处于危重状态。以往病死率在5% ~10%左右,近几年随着技术的进步,先心病患者在婴幼儿期行矫治手术的比例逐渐上升且病死率下降。婴幼儿心脏外科手术难度大,病死率高,但早期治疗效果明显。本组手术年龄在6个月以下的102例,死亡5例,病死率4·9%。该5例中有2例是因肺动脉高压心衰急诊手术病例, 2例是复杂畸形, 1例严重的肺部感染。
本组施行急诊手术38例,死亡3例(7·8% )。对于难治性肺炎或顽固性心衰的患儿,应在儿内科的控制下急诊手术或先行外科急诊手术再由儿内科进一步治疗肺炎和心衰。死亡3例占总死亡的27·2% (3/11),考虑与术前术后肺动脉压力和肺部感染控制不理想有关系。心内外科合作的“镶嵌”治疗也是婴幼儿先心病治疗的关键条件之一。
多平面左向右分流的先心病,特别是合并PDA者,大量的血流直接冲击肺血管,可早期引起肺血管病变,造成肺动脉高压,其手术预后较差。本组死亡11例中,有6例合并PDA。对此类患儿切不可观望等待。小婴儿复杂先心术后易发生低心排,本组2例因低心排死亡, 2例同时合并瓣膜畸形,提醒术中要矫形彻底,及早使用正性肌力药物。
3·2 手术治疗 充分纠正解剖畸形,恢复正常的血流动力学。尽量缩短CPB和手术时间。CPB时间一般不超过45min,否则心、肺、神经系统等并发症及病死率明显升高[5]。本组主动脉阻断时间不超过35min,CPB时间不超过40min无死亡。婴幼儿心脏娇嫩,手术操作要轻柔准确,应避免过多探查镊夹,尽量经右房和肺动脉切口,避免右心室切口,保护右心功能。如本组死亡例6,术前诊断为ASD合并重度PH,术中探查发现有三尖瓣发育不良伴关闭不全,行ASD修补、节段性DeVega三尖瓣环成形术,术后心率血压不能维持,再次插管转机,再探查又发现伴有TAPCV,又经左右心房联合切口与肺静脉吻合,转机时间长,术毕出现顽固性出血死亡。因此,对诊断有疑问的患儿,术前要反复做超声检查,必要时要坚持行心血管造影,明确诊断。近几年采用侧胸进路者多,本人认为侧胸切口不适应婴幼儿,会造成手术视野不清,加重肺部损伤。
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