COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者撤呼吸机的护理
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说明：
【摘要】 目的 探讨慢性阻塞性肺疾病（COPD）并发Ⅱ型呼衰撤离呼吸机后的护理要点。方法 回顾性研究我院急诊ICU此类患者脱机前采取的有效措施，自主呼吸试验（SBT）对脱机价值，以及撤机后所采取的各种护理方法。结果 本组65例在撤机后通过精心护理成功撤机，并转入呼吸内科继续治疗，后好转出院。2例因呼吸肌疲劳，3例出现呼吸机相关肺炎（VAP）再次应用无创呼吸机治疗，后有3例成功脱机。本组死亡2例。结论 有效的气道管理、正确的自主呼吸试验、早期营养支持、心理疏导、避免镇静剂及肌松剂的应用等是COPD并发Ⅱ型呼衰撤离呼吸机后的必要护理措施。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；机械通气；护理
2002年1月～2006年1月我院急诊ICU收治慢性阻塞性肺疾病（COPD）并发Ⅱ型呼衰患者85例，撤机后经过有效护理取得良好效果，现报告如下。
1 临床资料
本组85例患者，男68例，女17例，年龄45～89岁，平均62.4岁。其中行有创通气70例，机械通气时间最短8h，最长218.4h，平均18.4h。合并高血压、冠心病等基础疾病55例，撤机后好转65例，再次应用机械通气5例，死亡2例。
2 撤机前准备［1，2］
2.1 充分评估患者生理状况
2.1.1 呼吸状况 确保呼吸功能正常，血气分析正常，有咳嗽和吞咽反射。呼吸力学：R＜25次/min，Vt＞5ml/kg，最大吸气压＞-20cmH2O，氧合状况：PaO2＞8kPa（60mmHg），肺泡—动脉血氧分压差（A-aDO2）＜40kPa（300mmHg），呼吸浅快，呼吸指数（RSBI，f/Vt）:＜105。
2.1.2 循环评价 确定循环正常，如：血压、脉搏、外周灌注、尿量、体温。
2.1.3 神经系统评价 清醒程度：中枢系统镇静剂的作用；咳嗽、吞咽反射；焦虑、不安；睡眠、休息程度。
2.1.4 肾脏和代谢评价 维持水、电解质平衡，电解质失衡可能导致肌肉无力；酸碱失衡（如碱中毒）会影响血红蛋白向组织释放氧。
2.1.5 营养状况评价 营养不足会导致能量储备降低，肌肉无力；高蛋白和高热量的营养可以增强免疫力和呼吸肌肌力；低糖类饮食可以减少CO2产量；磷摄入不足会导致膈肌无力、呼吸肌疲劳；镁摄入不足会导致心律失常。
2.2 评估患者心理状况 （1）反复的撤机失败使得患者对治疗丧失信心，应掌握患者的心理特征，了解其社会家庭关系，告诉患者撤机方法，撤机过程是循序渐进的。在机械通气过程中每日进行一次脱机试验（自主呼吸试验，SBT），每次20～30min，如出现R＞30次/min，心率明显增快，血压升高等，应终止试验，重新进行机械通气。（2）长期使用呼吸机使患者产生了依赖、并对撤机产生恐惧心理，应帮助其分析病因，了解疾病知识，并鼓励患者重建自主呼吸的信心。本组大多数患者在清醒后出现紧张、恐惧等情绪反应，护士及时发现并针对性地进行心理护理，增强了患者自信心，从而提高了撤机成功率［3］。
3 撤机模式
目前尚无充分证据证明哪种模式最好。机械通气应根据呼衰患者的病理生理调节各种参数，以达到既能改善通气和换气功能，又能减少或避免机械通气不良反应［4］的目的。本组病例根据患者具体情况，采用同步间歇指令通气+压力支持（SIMV+PSV）、持续气道正压通气（CPAP）或自主呼吸+压力支持（Spron+PSV）的方式，SIMV有利于呼吸机的锻炼，PSV可使患者逐渐建立自己的呼吸频率和呼吸方式。
4 护理措施
4.1 准备 选择白天，环境安静，患者精神、体力、情绪较好时，给予舒适的卧位（斜坡卧位或坐位，备简易呼吸球囊，必要时使用呼吸兴奋剂。彻底吸净呼吸道分泌物，清洁湿润口腔，气道吸氧2～3L/min）。
4.2 注重心理护理 运用心理学技巧，如握住患者的手，微笑着注视他，嘱其随着护士的示意动作一起深而慢地呼吸，不断给予鼓励，转移患者注意力，并逐渐放松，必要时允许家属陪伴。
4.3 指导患者掌握正确的呼吸方法 指导患者训练正确的呼吸方式，如：缩唇腹式呼吸，控制性深呼吸，以锻炼呼吸肌的功能。
1 临床资料
2 撤机前准备［1，2］
3 撤机模式
4 护理措施
参考文献：
1 郑宝玲，王欣然.慢性阻塞性肺疾病患者机械通气撤机困难的护理进展.中华护理杂志，2006，41（4）：356-358.
2 刘淑媛，陈永强.危重症护理专业规范化培训教程.北京：人民军医出版社，2006，121-122.
3 董诗圆，蒋红.心理护理在ICU机械通气撤机失败患者中的应用.中华护理杂志，2005，40（1）：31-32.
4 钮善福.机械通气治疗呼吸衰竭的进展.中华急诊医学杂志，2003，12（1）：6-8.
5 孙惠娟，朱慧，于兰贞.COPD病人的营养支持与肺康复.国外医学•护理学分册，2001，20（12）：554-556.
6 王华珍，卢月玲，唐良春.机械通气患者肠内营养与肠外营养支持对撤机时间的影响.中华护理杂志，2003，38（5）：325.
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